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Ambulante Neuropsychologie Berlin
S.Kabbert - Dr. H.Hättig - K.Reimers - J.Scheib
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Was ist eine neuropsychologische Therapie?

 

Infolge einer Hirnschädigung kann es zu Störungen von Hirnfunktionen kommen, je nachdem welche Regionen im Gehirn davon betroffen worden sind. Hierzu gehören u. a. Störungen der Sprache, des Gedächtnisses, der Aufmerksamkeit, der Wahr­nehmung (z. B. Sehen und Hören), der Raumorientierung oder des Problemlösens.

 

Eine neuropsychologische Therapie ist eine Psychotherapie, die Patienten mit solchen Störungen unterstützt, diese Störungen abzumildern. Darüber hinaus hilft sie ihnen auch dabei, sich selbst mit den evtl. verbleibenden Defiziten wieder annehmen zu können und sich wieder in ihre berufliche und soziale Umgebung einzupassen. Allgemeine und individuelle neuropsychologische Gegebenheiten müssen dabei berücksichtigt werden. Ebenso spielen aktuelle und vorbestehende psychische Konflikte in die Behandlung hinein und müssen aufgegriffen werden.

 

 

Das allgemeine Wissen: klinische Neuropsychologie als Wissenschaft

 

Die klinische Neuropsychologie als Wissenschaft untersucht die Beziehungen, die zwischen Gehirn, Verhalten und Erleben bei Patienten bestehen, die eine Schädigung oder Erkrankung des Gehirns erlitten haben. Dabei wendet sie wissenschaftliche Methoden an, die darauf abzielen, die Effekte bestimmter Wirk-Faktoren auf das Verhalten möglichst "sauber" oder "rein" zu erfassen. Sie ist bestrebt andere Störfaktoren auszuschließen. In der klinischen Neuropsychologie werden etwa Fragen untersucht "Welche Auswirkungen hat eine Schädigung des Gehirns im Bereich des rechten Schläfenlappens auf die Sprache oder auf das Gedächtnis? In wissenschaftlichen Untersuchungen an Patientengruppen werden die Effekte aufaddiert und statistisch geprüft, um dann zu einer Beantwortung einer solchen wissenschaftlichen Frage zu kommen. Solche allgemeine Erkenntnisse können helfen, Vermutungen darüber anzustellen, welche Verhaltensfunktionen am wahrscheinlichsten betroffen sind, wenn ein einzelner Patient eine Schädigung des Gehirns im genannten Bereich hat.

 

 

Das individuelle neuropsychologische Störungsbild

 

Gehirne sind einerseits geprägt durch unsere einzigartige biologische Ausstattung jedoch tragen sie auch die Spuren unserer individuellen Lern- und Erfahrungs-Geschichte in sich. Sie stellen somit die biologische Verankerung unserer psychischen Individualität dar. Alle Gehirne sind somit individuell, sie sind alle Unikate.

 

Deshalb spielen am Zustandekommen des klinischen Störungsbildes neben dem Schädigungs-Ort auf dem Gehirn noch zahlreiche andere Faktoren eine Rolle, deren Bedeutung für den vorliegenden Einzelfall erst herausgearbeitet werden müssen. So können Alter, Geschlecht, Händigkeit, Temperament, Bildungsniveau, Lebens­führung, Lebenseinstellung, Lebensgeschichte,  aktuelle Lebenskrisen und andere vorbestehende psychische Erkrankungen für die Ausgestaltung einer neuropsycho­logischen Störung von Bedeutung sein.

 

 

Die Arbeitsweise des Gehirns: die neuropsychologischen Funktionen.

 

Gehirne üben ihre Funktionen dadurch aus, dass Nervenzellen sich in Gruppen und Untergruppen selbst organisieren, die in einem großen und äußerst komplexen System abgestimmt zusammenarbeiten.

 

Damit diese abgestimmte Zusammenarbeit zustande kommt, muss eine Person die wesentlichen ("menschen-typischen") Lern-Erfahrungen machen, also im normalen Umfang in einem Austausch mit seiner dinglichen und sozialen Umgebung stehen. In einer gegebenen Lebenssituation treten die neuropsychologischen Funktionen nicht einzeln oder isoliert auf, sondern in einer für die Situationen typischen Konstellation oder einem typischen Muster. Um diese Abstimmung auf der Ebene der Nervenzellen müssen wir uns nicht kümmern. Diese vollzieht sich in Selbstorganisation. Das Ergebnis dieser Selbstorganisation sind zusammen­hängende Verhaltensmuster in denen das Denken (Kognition) und die Gefühle (Emotionen) abgestimmt zusammenwirken (bio-psycho-soziales System).

 

Die selbstorganisierenden gestalt- und mustererzeugenden Prozesse sind die Grundlagen, die heute als verhaltenserzeugend betrachtet werden. Diese Prozesse werden durch die Systemtheorie und die Synergetik beschrieben. Auch die Wirkungen von Therapien können unter dem Aspekt der Strukturbildung neu verstanden werden. Die Systemtheorie und Synergetik eröffnen somit die Aussicht auf eine allgemeine Theorie der therapeutischen Wirkungen - unabhängig von den jeweiligen Therapie-Schulen bzw. Therapie-Typen.

 

Auch im Falle einer Hirnschädigung bleibt die Eigenschaft der Selbstorganisation der Hirnprozesse erhalten und es bilden sich auch im Falle einer Hirnschädigung spontan wieder Kognitions-Emotions-Verhaltens-Muster aus. Das kann man schon daran erkennen, dass sich die neuropsychologischen Funktionen nach einer Hirnschädigung bis zu einem bestimmten Grad von selbst wieder erholen. Nach einer solchen "Spontanremission" sind die betroffenen Hirnfunktionen jedoch in ihrer Qualität verändert. Aufgrund der Hirnschädigung treten Verhaltens-Defizite oder Verhaltens-Defekte auf, die als Fehlanpassungen, Blockaden, Entwicklungs-Sackgassen oder Störungen in der Verfügbarkeit beschrieben werden können. Im Falle eines hirngeschädigten Patienten können die Hemmnisse gleichzeitig auf der neuronalen, der kognitiven oder der affektiv-sozialen Ebene liegen. In der neuropsychologischen Therapie etabliert der Patient eine neue Balance in seinem neuro-psycho-sozialen System. Im Einklang mit seinen kognitiven und affektiven Möglichkeiten "erfindet" er sich selbst neu und schafft für sich einen neuen Lebensentwurf.

 

 

Neuropsychologische Therapie: die Theorie

 

Wenn man allgemein und schulübergreifend definieren möchte was Psychotherapie ist, so kommt man zu abstrakt klingenden Formulierungen. Psychotherapie wird im Rahmen der Systemtheorie gesehen als "Schaffen von Bedingungen für die Möglichkeit von selbstorganisierten Ordnungs-Ordnungs-Übergängen in bio-psycho-sozialen Systemen unter professionellen Rahmenbedingungen" (Grawe, in Schiepek 1999). Auch die neuropsychologische Therapie ist eine Psychotherapie. Jede Psychotherapie bringt demnach ein (menschliches Verhaltens-) System aus seinem bisherigen Zustand in einen instabileren (Übergangs-) Zustand, aus dem heraus es sich selbst neu ordnet.

 

Der Überganszustand ist ein Zustand der Instabilität in dem man noch nicht erkennen kann in welche Richtung das System sich entwickeln wird. In dieser Phase treten Verhaltens-Fluktuationen mal in die eine oder in die andere Richtung auf. "Subjektiv wird dies als Unsicherheit erlebt, die sich abwechselnden Tendenzen nehmen die Form emotionaler Turbulenzen an. Instabilitäten erfordern zusätzliche Energien. Der Wirkungsgrad von Systemen diesseits der Ausprägung eines klaren Ordnungs­parameters (=neue Ordnung) ist niedrig, und tatsächlich sinkt auch die Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit von Individuen und Gruppen in derart instabilen Phasen" (Schiepek, 1999).

 

Was den Ausschlag in die eine oder andere Entwicklungsrichtung gibt, können scheinbar unbedeutende Übungen, Gespräche, Erfahrungen, Ereignisse oder Interaktionen sein, die im nachhinein oft nicht benannt werden können. Die neue Ordnung stellt einen qualitativen Wandel von Verhaltens- und Erlebensmustern dar. In der Therapie werden die veränderungsstimulierenden Bedingungen für einen qualitativen Wandel durch Erfolgserlebnisse und Kompetenzerfahrung geschaffen. Auch bei Patienten mit Hirnschädigungen werden sie auf der Basis einer affektiv-motivationalen Beziehung in der neuropsychologischen Therapie vermittelt. In den traditionellen pathologie- und defizitorientierten Vorstellungen über Psychotherapie bringt der Therapeut dem Patienten das Heilende. Er gibt ihm etwas das er nicht hat, er baut das neue Verhalten des Patienten auf, er modifiziert oder erweitert es. In der systemischen Interpretation der Psychotherapie tritt die eigene Autorenschaft des Patienten an seinem neuen Selbst, seine Autonomie und seine Ressourcen, stärker in den Vordergrund.

 

 

Ambulante Neuropsychologische Therapie: die Praxis

 

Patienten die zu einer ambulanten neuropsychologischen Therapie kommen haben meistens schon andere stationäre Reha-Phasen in neurologischen Rehabilitations­kliniken hinter sich. Dort haben sie schon einen hohen Grad an lebenspraktischer Selbständigkeit erreicht. Viele kommen selbständig in die Praxis, und können schon öffentliche Verkehrsmittel benutzen. Andere werden von Angehörigen zur Therapie begleitet und anschließend wieder abgeholt.

 

Während in den stationären Reha-Phasen die Wiederherstellung der körperliche motorischen und sensorischen  Basisfunktionen im Vordergrund standen verlagert sich in der ambulanten neuropsychologischen Rehabilitation der Fokus auf die Wiedereingliederung in das soziale Umfeld (Familie, Freundeskreis, Arbeitsplatz). Da nun auch die Fortschritte der Funktionserholung - die zum Teil auch durch die Spontanremission mitgetragen war - nicht mehr so schnell verlaufen, bildet sich langsam eine Vorstellung davon heraus, auf welche verbleibenden Defizite es sich langfristig einzustellen gilt.

 

 

Das Wechselspiel zwischen Funktionstherapie und Psychotherapie

 

Bevor die Therapie bestimmter Funktionsbereiche wie Gedächtnis, Aufmerksamkeit, oder Handlungssteuerung beginnen kann, muss der Therapeut sich ein Bild über das vorliegende individuelle Störungsbild verschaffen (s.o.) und evtl. hierzu noch eine erforderliche neuropsychologische Diagnostik veranlassen (ca. 5h, siehe neuropsychologische Diagnostik). Bei Patienten die vorher in einer neurologischen Rehabilitationsklinik waren ist das in der Regel nicht erforderlich. Sie wurden dort bereits ausführlich untersucht und das bestehende Störungsbild ist bekannt.

 

Gemeinsam mit dem Patient und den Angehörigen werden dann die nächsten Ziele der anstehenden Behandlung besprochen. Nicht immer ist es so, dass der Patient in dem Bereich Verbesserungen wünscht, wo er - nach den Ergebnissen der Diagnostik - am stärksten gestört ist. Das hängt u. a. von der Selbstwahrnehmung des Patienten ab, die in vielen Fällen beeinträchtigt ist. Auch Angehörige können aus dem Alltag des Patienten, wesentliche zusätzliche behandlungsbedürftige Aspekte einbringen.

 

Meistens widmet sich die neuropsychologischen Therapie zunächst der Verbes­serung der geistigen Funktionen (Funktionstherapie). Sobald der Patient jedoch Fortschritte macht, erkennt er eigene Fehler zunehmend besser und er beginnt wiederum über seine Lebenssituation nachzudenken. Die Patienten fragen sich, Werde ich wieder so sein können wie ich einmal war? Werde ich wieder der "Alte" sein können? Sie setzen sich damit auseinander, wie sie sich selbst in ihren Einschränkungen wieder annehmen und lieben können. Sie erfahren neue, veränderte Reaktionen ihrer Partner und ihrer sozialen Umgebung auf ihre Behinderungen und sie versuchen damit umzugehen.

 

Zur Therapie kommen somit nicht Gehirne sondern Menschen, die neben den neuropsychologischen Verbesserungen auch ihre psychische und soziale Wirklichkeit bewältigen müssen, die ihnen oft genug große Schwierigkeiten bereitet. Die Rehabilitation sollte auch die bereits vor der Schädigung bestehenden problematischen psychischen Konstellationen umfassen können, weil aus ihrer Aufarbeitung neue Lebensentwürfe erwachsen. Die Verbesserung der geistigen (kognitiven) Funktionen in der neuropsychologischen Therapie geschieht daher immer unter Anwendungsbedingungen: Sobald bestimmte geistige Prozesse möglich sind, werden sie auch zur Lebensbewältigung eingesetzt. Neuropsychologische Therapie vollzieht sich in einem Geflecht von psychischen und sozialen Motiven. Zwischen der kognitiven Funktions­therapie und den psychotherapeutischen Anteilen besteht in der neuropsychologischen Therapie ein wechselseitiges Spannungs­verhältnis. Phasen mit intensiver Funktionstherapie können sich mit Phasen mit psychotherapeutischen Schwerpunkten abwechseln.

 

 

Biographie & Hirnschädigung

 

In vielen Fällen ereignet sich die Hirnschädigung zu einem bestimmten Zeitpunkt in der Biographie eines Menschen. Häufig sind es Zeiten von Krisen oder Zeiten der Belastung in denen sie sich ereignen und oft stehen sie in einer Beziehung zu vorherbestehenden psychischen Konflikten. Diese führen wiederum zu einer verminderten Selbstfürsorglichkeit, die sich in einem Verhalten äußern kann, das gewisse Risiken für eine Hirnschädigung beinhaltet.

 

Ein riskantes Verhalten im Straßenverkehr oder beim Extremsport birgt unmittelbar Gefahren für ein Schädel-Hirn Trauma. Solche Zusammenhänge sind leicht nachvollziehbar. Aber auch jemand der sich fortgesetzt selbst überfordert und sich dauerndem Stress aussetzt schwächt sein Immunsystem und nimmt höhere Risiken für Infektionen in Kauf - auch für Infektionserkrankungen des Gehirns. "Wer Sorgen hat, hat auch Likör" so heißt es bei Wilhelm Busch. Substanzen die eine Wirkung auf unser Verhalten haben (=Drogen), sind für Nervenzellen häufig schädlich. Daneben bringen sie zusätzliche indirekte Risiken für Hirnschädigungen mit sich. So erhöht vermehrter Alkoholkonsum die Blutungsneigung - auch für Blutungen im Gehirn. Manche Zusammen­hänge sind so alltäglich, dass uns der eigene Verhaltensanteil kaum noch auffällt. So z. B. die Zusammenhänge zwischen Bewegungsmangel, Fehlernährung, Über­gewicht und Rauchen auf der einen Seite und Bluthochdruck, Gefäßinsult und Hirnschädigung auf der anderen Seite.

 

Aus dieser Sicht erscheint es gar nicht wünschenswert, dass ein Patient anstrebt wieder der "Alte" zu sein - denn dieser "Alte" ist ja krank geworden. Der Verlust der prämorbiden Lebensform, der durch die Hirnschädigung eingetreten ist muss betrauert und bewältigt werden. Andererseits muss aber in der Rehabilitation auch eine Weg-Entwicklung von den schädigenden Einflüssen der prämorbiden Lebensform und des prämorbiden Selbst erfolgen.

 

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